广东省创新实施医保从业人员信用记分管理机制，如何构建医疗保障体系长效监管体系？

广东省医疗保障局于2023年5月正式推行医保从业人员信用记分管理制度，该创新性监管机制通过量化违规行为与信用惩戒相衔接的模式，在定点医药机构引发行业变革。这项被誉为"医保领域驾照式管理"的制度设计，将传统交通违法记分制引入医疗保障体系，建立起覆盖全省的统一的医保服务信用评价体系。

在具体制度架构上，该机制设立12分基准分值，针对诊疗服务、药品管理、费用结算等关键环节设置39项违规情形。涉及虚构诊疗记录、超量开药、串换药品等典型违规行为，将依据情节轻重对应1-12分不等的扣分标准。值得注意的是，该系统建立分级预警机制，当累计扣分达6分时即触发警示教育，9分以上纳入重点监控名单，12分则直接终止医保服务协议。这种阶梯式惩戒设计，既保证教育矫正功能，又形成有效震慑。

政策制定者特别强化了制度的科学性特征。一方面建立动态调整机制，由医疗专家、法律顾问和医保管理人员组成评审委员会，每季度对违规情形认定标准进行审议；另一方面配套开发智能监控系统，通过大数据分析自动识别异常诊疗模式。更引入信用修复制度，允许通过参加培训、整改达标等方式恢复信用分值，体现监管的弹性和温度。

从实施效果看，该制度已产生显著的行业规范效应。据广东省医保局统计数据显示，试点期间医疗机构合规率提升27%，不合理医疗费用下降19%，特别是抗生素滥用、过度检查等顽疾得到明显遏制。更重要的是，这种以信用为核心的管理模式正在重构行业生态——倒逼医疗机构建立自我监督机制，推动执业医师主动学习医保政策法规，促使医药企业规范经营行为。

当前医疗保障体系建设进入深水区，传统监管手段面临多重挑战。广东省此项制度创新具有重要示范意义，其价值不仅在于解决具体违规问题，更在于构建起"事前预防-事中监控-事后惩戒"的完整闭环。随着全国统一医保信息平台建设的推进，这种基于信用管理的智能监管模式，或将成为新时代医疗保障体系规范化建设的重要突破口。

广东省医保局等三部门联合颁布的《实施细则》中，“12 分淘汰制”引人瞩目。其仿照机动车驾驶管理模式，在每个自然年度设定 12 分为基准线，医务人员与药店管理人员一旦出现诸如过度使用高价药、冒名结算等违规行径，便会依据情节严重程度被扣除 1 - 12 分不等。例如，公立医院医生若舍弃集采的低价药，而给患者开具高价替代药品，经医保局通报后，至少会被扣 1 - 3 分。更为严苛的是，若被发现协助无资质人员冒用医保卡进行结算，将被直接扣 7 - 9 分，此情形比普通车主闯红灯的性质更为严重，这一系列规定彰显了医保部门对违规行为零容忍的态度，旨在规范医疗与医药行业秩序，保障医保基金的合理使用与安全运行，确保广大参保民众能够享受到公平、优质且高效的医疗保障服务，推动整个行业在合规、健康的轨道上持续发展，促进医疗保障体系不断完善与优化，以更好地适应社会发展需求和民众期望，实现医疗资源合理配置与医保制度长效稳定运行的目标。

医保记分制度下，违规行为如何被精准打击？

在医保监管领域，一种创新且严格的记分制度正发挥着强大的约束作用，其后果呈现层层递进的显著特征，犹如交通违规中从闯黄灯到红灯的升级处罚模式，让医保相关从业人员时刻紧绷合规之弦。

当累计扣分达到3 分时，医院或药店便需要为涉事当事人提供专门的培训课程，也就是所谓的“开小灶”补课。这一举措旨在及时纠正从业者相对较为轻微的违规行为，通过针对性的知识强化，避免其再次犯错，确保其对医保政策法规有准确深入的理解与遵循。结合当前政策导向，监管部门强调源头治理与预防教育并重，此类培训不仅是对个体的纠错，更是向整个医药行业传递严守医保规范的信号，以提升整体从业水平。

随着扣分累积至6 分，情况愈发严肃，医保经办机构会直接约谈涉事人员。这表明其违规行为的严重性已上升到需要监管部门高度重视并介入警示的程度。约谈过程中，监管部门会深入剖析违规根源，督促从业者深刻反思，同时明确告知其如再犯将面临更为严厉的惩处，这符合当下政策中强化过程监管、及时化解风险隐患的要求，旨在将问题遏制在萌芽状态，防止小错酿成大祸，进而影响医保体系的稳健运行。

而一旦扣分达到9 - 11 分区间，处罚力度进一步加大，涉事人员不仅要面临 1 - 6 个月的停职处分，其所在科室的负责人也将受到牵连，需一同接受批评教育。这一规定充分体现了医保监管中团队连带责任的理念，毕竟医疗行为并非孤立存在，科室内部的管理与协作环境对个体行为有着潜移默化的影响。从政策层面看，这是为了强化医疗机构内部自律机制，促使科室负责人加强对本科室医保工作的监督管理，形成自上而下的合规文化氛围，确保每一项医保服务都在规范框架内开展。

最为严厉的当属扣满12 分的情形，涉事人员将被直接取消医保服务资格，并且根据具体情节，在 1 - 3 年内禁止重新从事医保相关工作。这是对严重违规行为的致命一击，意味着将其彻底排除在医保服务体系之外，使其深刻认识到违规代价之高昂。在当前政策紧抓医保基金安全、严厉打击欺诈骗保的大背景下，此举措彰显了监管部门维护医保基金神圣不可侵犯的坚定决心，对心存侥幸、试图触碰红线的极少数人形成强大的威慑力。

更为重要的是，这种记分制度并非仅仅针对个体，对于医疗机构而言，压力同样巨大。若一家医院出现超过半数员工被暂停或取消医保服务资格的情况，那么整个机构都可能遭遇停发医保资金甚至被解除医保协议的“连坐”处罚。这一规定从宏观层面保障了医保制度的整体性与严肃性，避免了个别医疗机构因内部管理不善而引发系统性风险，确保医保资源能够合理、安全地分配与使用，切实维护广大参保民众的合法权益。

这种“一人违规，全科担责”的创新监管模式，巧妙地打破了以往医保监管中“只罚单位不罚个人”的僵局。广东省医保局副局长陈启坚的观点一针见血，过往发现违规问题时仅处罚医院或药店，难以精准触及问题根源，而如今将责任直接追溯到具体的医生、药师身上，等同于为每一位医保从业人员佩戴了一道无形却极具约束力的“紧箍咒”。数据显示，广东地区现有定点医药机构数量超过 3.8 万家，涉及从业人员高达百万之众，如此庞大的群体活跃在医保服务的一线舞台。这套记分制度恰似一张精心布设的天罗地网，在百万大军中紧密织就，让那些企图钻政策空子、违规操作的人毫无遁形之地，有力地净化了医保服务环境，为医保事业的可持续发展筑牢坚实根基。

在当前的医疗监管体系中，政策制定者展现出了高度的洞察力与精准的决策能力。他们深知，要有效解决医疗领域存在的诸多问题，关键在于抓住核心环节，直击痛点，就如同“打蛇打七寸”一般精准出击。其中，将监管触角延伸至具体责任人这一举措，无疑具有深远的战略意义。

从监管难题的破解角度来看，这一举措巧妙化解了长期困扰监管部门的“法不责众”困境。在过去，由于医疗机构人员众多、体系复杂，当出现一些违规行为时，往往难以准确界定责任，导致处罚难以落地，无法形成有效的威慑力。而如今，通过明确具体责任人，使得每一个环节都有明确的责任主体，无论是医疗诊断、用药开方，还是收费管理等各个环节，都能做到有据可查、有责可究。这就犹如给整个医疗行业的运行机制安装了一套精密的“责任追踪系统”，让任何违规行为都无所遁形。

这一监管策略还产生了强大的倒逼效应，促使医疗机构积极主动地加强内部管理。对于任何一家医院而言，其核心竞争力很大程度上依赖于专业的医疗团队，尤其是骨干医生。医院深知，一旦因管理不善导致骨干医生集体出现问题，比如因违规行为而被要求“回炉培训”，那将对医院的正常运转和声誉造成极大的冲击。同样，对于药店来说，若因整体管理混乱而面临全员“下岗”的风险，那无疑是灭顶之灾。因此，为了维护自身的生存与发展，医疗机构不得不重新审视和完善内部的管理制度，加强对医护人员和工作人员的教育培训，规范医疗操作流程和药品销售管理，从源头上预防违规行为的发生。

从普通百姓的就医体验角度出发，这一政策变化带来了实实在在的安全感。可以说，这相当于在百姓就医买药的每一个环节都设置了隐形的“电子眼”。以往，患者在就医过程中常常处于信息不对称的弱势地位，对于医疗机构的一些不合理行为，如乱开药、乱收费等，往往只能无奈忍受。而现在，随着监管的加强，这些歪风邪气将成为重点打击对象。一旦发现有医疗机构或相关人员存在此类违规行为，必将受到严厉的惩处。这不仅有力地保障了患者的合法权益，也让百姓在就医时更加放心、安心，切实增强了民众对医疗体系的信任。

值得一提的是，当前政策环境对于医疗行业的健康发展给予了高度重视和大力支持。一方面，加大了对医疗资源的配置力度，鼓励社会资本进入医疗领域，促进医疗服务的多元化和均衡发展；另一方面，持续加强对医疗行业的监管力度，不断完善相关法律法规和政策制度，为医疗行业的规范化、专业化发展提供了坚实的保障。在这样的政策背景下，将监管落实到具体责任人，进一步加强医疗机构内部管理，既是顺应政策导向的必然要求，也是推动医疗行业高质量发展的重要举措。

在未来的发展中，随着政策的不断推进和完善，医疗行业的监管将更加严格、细致。不仅能够有效遏制各类违规行为的发生，还将推动医疗机构不断提升服务质量和管理水平，为人民群众提供更加优质、高效、安全的医疗服务。可以预见，在政策的引领和监管的有力保障下，医疗行业将迎来更加健康、有序的发展新局面，真正实现让百姓看得起病、看得好病的目标。

在这样的政策环境下，医疗行业如何进一步提升自身的服务能力和管理水平，以更好地满足人民群众日益增长的健康需求呢？